【多職種対象】在宅歯科診療(往診)依頼書をご活用ください

公開日 2019年10月17日

更新日 2021年09月27日

釜石歯科医師会では、口腔内に問題がある方へのスムーズな往診を可能にするため、歯科往診依頼書等の様式を作成しました。
薬剤師、ケアマネジャー、栄養士、ヘルパーなど、医療と介護に関わる多職種の方が利用できます。

歯科往診依頼書

歯科に往診を依頼したいときにご利用ください。
提出先は釜石歯科医師会(やえがし歯科医院 TEL0193-36-1182 / FAX0193-36-1181)です。

歯科往診依頼書2021版[XLSX:12.8KB] 歯科往診依頼書2021版[PDF:68.7KB]

※令和3年9月 内容を一部変更しました。

歯科治療依頼スクリーニング

歯科治療の必要性の判断にご利用ください。

歯科治療依頼スクリーニング(402 KB xlsxファイル) 歯科治療依頼スクリーニング(97 KB pdfファイル)

 

※依頼書に基づいて歯科医師が往診を行った場合、依頼元の多職種に対して以下の情報提供書が提出されます。

参考 居宅療養管理指導に係る情報提供書[PDF:62.4KB]
 

▼ 訪問診療をしている歯科医院の一覧

医療・介護資源情報ページ内の「医療・介護資源の詳細-歯科診療所について」において、訪問診療を行っている歯科医院の一覧を公開していますので、参考としてください。
 



この記事に関するお問い合わせ

地域包括ケア推進本部
住所:〒026-0025 岩手県釜石市大渡町3丁目15番26号
TEL:0193-22-0233
FAX:0193-22-6375
備考:問い合わせメールはこちら

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