公開日 2019年10月17日
更新日 2026年02月04日
釜石歯科医師会では、口腔内に問題がある方へのスムーズな往診を可能にするため、歯科往診依頼書等の様式を作成しました。
薬剤師、ケアマネジャー、栄養士、ヘルパーなど、医療と介護に関わる多職種の方が利用できます。
歯科往診依頼書
歯科に往診を依頼したいときにご利用ください。
歯科往診依頼書(2026年1月更新)[XLSX:13KB] 歯科往診依頼書(2026年1月更新)[PDF:64.7KB]
歯科治療依頼スクリーニング
歯科治療の必要性の判断にご利用ください。
歯科治療依頼スクリーニング(402 KB xlsxファイル) 歯科治療依頼スクリーニング(97 KB pdfファイル)[PDF:96.9KB]
※依頼書に基づいて歯科医師が往診を行った場合、依頼元の多職種に対して以下の情報提供書が提出されます。
参考 居宅療養管理指導に係る情報提供書[PDF:62.4KB]
▶「訪問診療を行っている歯科医院一覧」はこちらです。【2025年12月更新】
※2026年1月更新
この記事に関するお問い合わせ
保健福祉部 地域包括ケア推進課 推進係
住所:〒026-0025 岩手県釜石市大渡町3丁目15番26号
TEL:0193-22-0233
FAX:0193-22-6375
お知らせ:問い合わせメールはこちら
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