介護保険要介護・要支援認定申請取下書 

公開日 2012年12月18日

更新日 2025年01月31日

概要

要介護・要支援認定申請書中の方が、認定不要となり申請を取下げる場合に提出するものです。

(主な取下げ理由)

・当面介護保険サービス利用の見込みが無い(状態回復により介護不要となった、長期入院で医療対応となった等)

・介護保険資格を喪失した(死亡、転出)

様式

 介護保険要介護・要支援申請取下書(word)[DOCX:22.2KB] 

 介護保険要介護・要支援申請取下書(PDF)[PDF:91.9KB]

 記入例)取下書 記入例[PDF:111KB]

申請方法

原則として、要介護・要支援認定申請(代行)者が取下書の提出者となります。

下記の窓口に直接お持ちになるか、郵送で提出してください。

 

この記事に関するお問い合わせ

保健福祉部 地域包括ケア推進課 高齢福祉係
住所:〒026-0025 岩手県釜石市大渡町3丁目15番26号
TEL:0193-22-0178
FAX:0193-22-6375
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