介護認定審査資料の提示依頼書(事業者向け)

公開日 2012年12月04日

更新日 2025年01月31日

概要

ケアプラン作成、施設の入所判定等の目的で要介護認定審査の資料提示を行うものです。 

ケアプランを担当する事業所や入所(予定)施設に提示が可能です。

申請書

介護認定資料の提示依頼書(word)[DOCX:22.5KB] 

介護認定資料の提示依頼書(PDF)[PDF:133KB]

 (記入例)介護認定資料の提示依頼書 記入例[PDF:150KB]

申請方法

下記の窓口に直接お持ちになるか、郵送で提出して下さい。 ※ FAXによる申請はできません。

提示可能な要件の確認が必要なため、窓口での即日提示はできません。急を要する場合は、事前に電話連絡をお願いいたします。

郵送申請の場合は、提示依頼書と併せて、住所・氏名を記入し所定の郵便料金分(資料1件につきA4用紙3枚分)の切手を貼った返信用封筒をお送りください。

なお、手数料は無料です。

 

この記事に関するお問い合わせ

保健福祉部 地域包括ケア推進課 高齢福祉係
住所:〒026-0025 岩手県釜石市大渡町3丁目15番26号
TEL:0193-22-0178
FAX:0193-22-6375
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