介護保険認定申請書

公開日 2012年12月04日

更新日 2020年06月08日

概要

 介護保険のサービスを利用するために、要介護・要支援認定を受ける申請をする手続きです。

サービス利用の流れは、こちらをご覧ください。

 

申請書

■ 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

釜石市 要介護認定・要支援認定申請書[PDF:150KB]

【記入例】 釜石市 要介護認定・要支援認定申請書[PDF:269KB]

※申請事由(新規・更新・区分変更)を問わず、全て同じ様式となりました。

 

■ 主治医意見書作成事前アンケート用紙

主治医が釜石市内の医師又は岩手県立病院の医師の場合、申請書と併せてご提出ください。

※入院中でご本人の様子を申請者が把握できない場合等は、アンケートの記入について医療機関へご確認ください。

主治医意見書作成事前アンケート用紙(100 KB pdfファイル) 

 

申請に必要なもの

●介護保険被保険者証(第1号被保険者:65才以上の方の場合)

●健康保険被保険者証(第2号被保険者:40才~64才の方の場合)

 ※ 第2号被保険者が申請する場合は、次の特定疾病に該当する必要があります。

特定疾病(24 KB pdfファイル) 

 

申請方法

下記の窓口に直接お持ちになるか、郵送で提出してください。

また、居宅介護支援事業所、介護保険施設、釜石市地域包括支援センターに申請の代行を依頼することも可能です。

既に介護サービスを利用中の方は、申請について担当ケアマネジャーにご相談ください。

この記事に関するお問い合わせ

保健福祉部 高齢介護福祉課 介護認定係
住所:〒026-0025 岩手県釜石市大渡町3丁目15番26号
TEL:0193-22-0178
FAX:0193-22-6375
備考:問い合わせメールはこちら

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