概要

居宅サービスを利用するため、被保険者と居宅介護支援事業所が居宅サービス計画作成に関する契約を行ったときに提出するものです。 

申請書

・ 居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書[DOCX：35.9KB]

・ 居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型用】[DOCX：36.8KB]

申請方法

下記の窓口に直接持参、若しくは、郵送で提出して下さい。