（半角）例：0268686

例：岩手県釜石市只越町3丁目9番13号

※建物名、階数の入力もお願いします。

日中に連絡が取れる連絡先をご入力ください。

お礼、寄附受納証明書、その他ふるさと納税に関するものについて、

自宅以外への送付を希望される場合は以下にご入力ください。

「円単位」でご入力ください。

※寄附額の95％を指定団体へ翌年度に補助金として交付され、5％は本事業にかかる経費に充当させていただきます。

※寄附の納付日は入金が確定（金融機関の決済処理の完了）した日付となります。

各団体の返礼品をご確認いただき、ご記入ください。
なお、平成31年総務省告示により、釜石市民の皆様からの御寄附については、返礼品は提供できませんので、ご理解とご協力をお願い申し上げます。

入力例）品番　〇〇　　個数　〇〇

申告特例申請書の送付を希望する方は、生年月日の入力をお願いします。
※生年月日は西暦（8桁）で入力をしてください。　例：平成元年4月1日生まれの場合⇒19890401

団体・釜石市へのメッセージがあれば遠慮なくご記入ください。