概要

 介護を必要とする方が介護保険の認定を受けて、介護サービスを利用するために申請するものです。

申請書

■ 新規・更新申請書(初めての申請、更新が必要な場合に申請します。)

要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)(60 KB pdfファイル)  

【記入例】 要介護認定・要支援認定申請書(80 KB pdfファイル) 

 

■ 区分変更申請書(心身の状態に変化があり、要介護度の見直しが必要な場合に申請します。)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(57 KB pdfファイル) 

【記入例】 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(79 KB pdfファイル) 

 

 

■ 主治医意見書作成事前アンケート用紙

※主治医が釜石市内の医師の場合、提出が必要です。

なお、主治医が釜石市内の個人開業医の場合、記入後、直接病院の窓口へ提出して下さい。

個人開業医以外の場合は、下記担当窓口へ提出してください。

主治医意見書作成事前アンケート用紙(100 KB pdfファイル) 

 

申請に必要なもの

・介護保険被保険者証(第1号被保険者:65才以上の方の場合)

・健康保険被保険者証(第2号被保険者:40才~64才の方の場合)

※ 次の特定疾病に該当する必要があります。

特定疾病(24 KB pdfファイル) 

・かかりつけの医療機関、主治医氏名(フルネーム)が必要となりますので、ご確認下さい。

申請方法

下記の窓口に直接持参、若しくは、郵送で提出して下さい。

また、居宅介護支援事業所、介護保険施設、釜石市地域包括支援センターに申請の代行を依頼することも可能です。