釜石歯科医師会では、口腔内に問題がある方へのスムーズな往診を可能にするため、歯科往診依頼書等の様式を作成しました。薬剤師、ケアマネジャー、栄養士、ヘルパーなど、医療と介護に関わる多職種の方が利用できます。

歯科往診依頼書

歯科に往診を依頼したいときにご利用ください。提出先は釜石歯科医師会です。

歯科往診依頼書(15 KB xlsxファイル)

歯科往診依頼書(70 KB pdfファイル)

歯科治療依頼スクリーニング

歯科治療の必要性の判断にご利用ください。

歯科治療依頼スクリーニング(402 KB xlsxファイル)

歯科治療依頼スクリーニング(97 KB pdfファイル)

 

※依頼書に基づいて歯科医師が往診を行った場合、依頼元の多職種に以下の情報提供書が提出されます。

参考 居宅療養管理指導に係る情報提供書(66 KB pdfファイル)