釜石市指定地域密着型サービス(指定地域密着型介護予防サービス)に関する申請書は次のとおりです。

  

【新規指定申請】

 

  添付書類一覧(14 KB xlsxファイル)

  指定申請書様式    様式第1号(150 KB rtfファイル)

 

【指定更新申請】

 

   添付書類一覧(14 KB xlsxファイル)

   指定更新申請書様式  様式第6号(152 KB rtfファイル)

 

【事業所変更】

 

  事業所変更届出書    様式第3号(16 KB docxファイル)

 

【事業所廃止・休止・再開】

 

   事業所廃止・休止・再開届出書    様式第4号(16 KB docxファイル)

 

 

 

 

(共通参考様式)

付表(各サービス)

…  付表1 夜間対応型訪問介護事業所(18 KB xlsxファイル)

…  付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(20 KB xlsxファイル)

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)(21 KB xlsxファイル)

付表3 小規模多機能型居宅介護事業所(28 KB xlsxファイル)

付表4 認知症対応型共同生活介護事業所(20 KB xlsxファイル)

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(21 KB xlsxファイル)

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(25 KB xlsxファイル)

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(19 KB xlsxファイル)

        … 付表8 複合型サービス事業所(30 KB xlsxファイル)

        … 付表9 地域密着型通所介護(16 KB xlsxファイル)

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(17 KB xlsxファイル)

管理者の経歴書 参考様式2(17 KB xlsxファイル)

事業所の平面図 参考様式3(12 KB xlsxファイル)

設備・備品一覧表 参考様式4(12 KB xlsxファイル)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(11 KB xlsxファイル)

誓約書 参考様式6(597 KB xlsxファイル)

介護支援専門員一覧 参考様式7(11 KB xlsxファイル)

運営推進会議の構成員 参考様式11(15 KB docmファイル)

介護給付算定に係る体制等に関する届出書 別紙3-2(届出書)(31 KB xlsmファイル)

体制等状況一覧表 別紙1-3(一覧表)(148 KB xlsxファイル)