Author: 村山 明子

様式第5号(第7条関係)

変更届出書
　　釜石市長　宛て
年　　月　　日

事業者 | 住所
| 名称
| 代表者職・ 氏名 | 印
| 主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名
釜石市介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の指定等に関する要網の規定により、次の事項を変更しましたので届け出ます。
| 介護保険事業所番号 | | | | | | | | | |
内容を変更した事業所（施設） | 名称 |
| 所在地 |
サービスの種類 |
変更があった事項 | 変更の内容
1 | 事業所・施設の名称 | 【変更前】
2 | 事業所・施設の所在地 |
3 | 法人(申請者)の名称 |
4 | 主たる事務所の所在地 |
5 | 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 |
6 | 定款・寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。） |
7 | 事業所の種別 |
8 | 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 |
9 | 本体施設、本体施設との移動経路等 |
10 | 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 | 【変更後】
11 | 運営規程 |
12 | 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 |
13 | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 |
14 | サービス費の請求に関する事項 |
15 | 役員の氏名、生年月日及び住所 |
16 | 併設施設の状況等 |
17 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
18 | 法人事務所･事業所(施設)の電話番号及びFAX番号 |
19 | その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　) |
変更年月日 | 年　　　月　　　日
備考
　1　該当する事項の番号に「○」を記載してください。
　2　変更内容が分かる書類を添付してください。
　3　変更の日から10日以内に届け出てください。
　4　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができます。