Author: 村山 明子

様式第3号(第6条関係) | 受付番号 |

釜石市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書

年　　　月　　　日　　
　　　　　　釜石市長　宛て
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　

　釜石市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。

| 事業所所在市町村番号 |
申請者 | フリガナ |
| 名称 |

主たる事務所の所在地

（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　(ビル等の名称)
　　　　　　都道府県　　　　　区市郡

| | （ビルの名称等）
| 申請者連絡先 | 電話番号 | | FAX番号 |
| 法人の種別 | | 法人所轄庁 |
| 代表者の職・氏名生年月日 | 職名 | | フリガナ | | 生年月日
| | | | 氏名 | | 年　月　日

代表者の住所

（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　(ビル等の名称)
　　　　　　都道府県　　　　　区市郡

指定の更新を受けようとする事業の種類 | フリガナ |
| 事業所等の名称 |

事業所等の所在地

（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　(ビル等の名称)
　　岩手県釜石市

| | （ビルの名称等）
| 事業所等連絡先 | 電話番号 | | FAX番号 |
| | メールアドレス |
| 同一所在地において行う事業の種類 | 実施事業 | 現に受けている指定の有効期間満了年月日 | 今回の申請に係る | 指定を受けている事業所の介護保険事業所番号 | 様式
| | | | 指定更新年月日 | 左の有効期間満了日 | |

介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス
(介護予防訪問介護相当)

付表1

通所型サービス
(介護予防通所介護相当)

付表2

訪問型サービスA
(緩和した基準によるサービス)

通所型サービスA
(緩和した基準によるサービス)

指定を受けている他市町村名 |
医療機関コード等 | | | | | | | |

（今回申請する事業の指定有効期限について）
　いずれかにチェックしてください
　同一所在地において一体的に行う同種の事業の有効期限に合わせることを（□希望する　　□希望しない）

備考
　1「受付番号」及び「事業所所在市町村番号」の欄は、記載しないでください。
　2「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般(公益)社団法人」「一般(公益)財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
　3「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入ください。
　4「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定等を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　5「指定申請をする事業等の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業等の開始予定年月日を記載してください。
　6「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
　7　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。